[서식 제26호]

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

지역센터
활동서비스 제공인력	성 명		생년월일
	주 소
	연락처

중앙 및 지역발달장애인지원센터는 「정보통신 이용촉진 및 정보보호등에 관한 법률」 및 「전자정부법」 제36조 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집･이용) 및 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 시행령 제17조에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 발달장애인 활동서비스 제공인력 교육 운용을 위한 대상자관리, 자격관리, 만족도 조사 업무 수행,
증명서발급(교육수료증) 등에 활용

○ 발달장애인지원정보시스템의 구축 및 운영을 위한 개인정보 제공

○ 서비스 및 교육 관련 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 기타 활동서비스 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 파기합니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 발달장애인지원정보시스템 구축 및 운영, 제공인력 관리 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 활동서비스 제공인력 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의
중앙 및 지역발달장애인지원센터는 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?                      □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20    년     월     일

동의인:                (서명)